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Empresa de assistência médica deverá indenizar por negar atendimento de urgência.


A Amil Assistência Médica Internacional S/A deverá pagar à autora indenização por danos morais, no valor de R$ 6 mil, em razão de não promover a cobertura securitária contratada. A decisão é do 2º Juizado Especial Cível de Brasília.

Segundo o juiz, a responsabilidade civil da Amil, fornecedora de serviços, independe da extensão da culpa porque é considerada objetiva, aperfeiçoando-se mediante o concurso de três pressupostos: 1) defeito do serviço; 2) evento danoso; e 3) relação de causalidade entre o defeito do serviço e o dano.
De acordo com a retrospectiva fática apresentada e o relatório médico inserido, restou demonstrado o caráter de urgência do tratamento médico e hospitalar negado.

O magistrado esclareceu que, apesar das teses defensivas suscitadas, o certo é que a cobertura reclamada não estava submetida ao período de carência contratual, em face da natureza e da urgência/emergência do tratamento prescrito pelo médico da autora, evidenciando que ocorreu recusa imotivada da cobertura securitária promovida pelo plano de saúde. Ademais, a Amil deixou de comprovar fato modificativo, impeditivo ou extintivo do direito pretendido, legitimando o direito da autora à obrigação de fazer reclamada na inicial.

Quanto ao pedido de indenização, o juiz afirmou que a cobertura securitária negada implicou risco imediato à vida ou à higidez física da autora, configurando falha na prestação do serviço contratado, razão pela qual a operadora do plano de saúde responde pelos danos causados à autora. No caso, a incerteza do amparo material contratado agregou sofrimento desnecessário à segurada, atingindo direito fundamental passível de indenização: "A assistência à saúde prestada pela livre iniciativa é de relevância pública e, caso não promova à segurada o amparo material contratado, fere direito fundamental à vida e à dignidade humana. A cobertura securitária negada, decorrente de exigência ilegal, motiva e legitima a indenização do dano moral suportado pela segurada" declarou o magistrado.

Assim, considerando que a valoração da compensação moral deve atender ao princípio da razoabilidade, segundo a intensidade e os efeitos da lesão, bem como deve objetivar o desestímulo à conduta lesiva, o juiz determinou o prejuízo moral suportado pela autora em R$ 6 mil. Por outro lado, em relação ao dano material, que é concreto e efetivo, a autora não conseguiu comprovar o seu direito, razão pela qual o magistrado deixou de acolher o pedido de indenização por danos materiais.

Da decisão cabe recurso.

PJe: 0734428-88.2016.8.07.0016

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